伴随矫正治疗的牙根尖外吸收

牙根尖外吸收是矫正治疗移动牙齿后不可避免的组织反应，在适当的矫正计划下大多的牙根尖吸收仅局限于根尖变钝，但有少数的病患产生严重的牙根吸收不只影响到牙齿结构更进一步会影响牙齿稳定度。现今学者已了解矫正力量引起的牙周组织反应，但由人体试验或是臨床统计，皆显示牙根吸收的严重度于个体之间有极大的差異性和不同的易受性，而学者们尚未找到具决定性的预测因子。回顾近年來的相关论文，可将影响牙根吸收的多重因子分为生物性及生物物理性兩大類，其中生物性的基因与牙根吸收相关性较高，而前牙牙根尖部位及牙根尖型态異常的牙齿也有变異差。至于生物物理性的因素中以移动的距離、移动的方向、治疗时间等因素交叉影响，当一位病患同时需要大量的牙齿位移及长时间治疗，可产生牙根尖外吸收的方风险较高。目前臨床上只能藉由病史和家族史的询问，配合根尖放射线照影追踪，对于有外伤史、有牙根吸收病史的兄弟姊妹、上颚前牙需要大量位移、牙根形狀变異等病人加以告知或是改变矫正治疗计划，避免产生牙根吸收等后遗症。

关键语：矫正治疗、牙根尖外吸收、牙根吸收

前言

任何一位矫正病患于治疗中都必须承担治疗后遗症的风险，包括：龋齿、牙龈萎缩牙、牙根吸收等。其中牙根吸收，是牙根受矫正力量所产生的组织反应，因受多重因素交互影响，造成其不可预测性以及不可避免性。从古至今这个议提一直受到各方学者所关切及研究，近年來的臨床报告或是实验所探讨的分别是属于牙根外吸收(external root resorption)及表层牙根吸收(surface resorption)，一班表层牙根吸收范围小且自动会修復而矫正导致的牙根外吸收是发生在根尖部位，这种牙根尖外吸收(external apical root resorption)在完成矫正后不会修復。本文内容将讨论矫正治疗导致之牙根尖外吸收的盛行率、生理机制与相关因素。

伴随矫正治疗的牙根尖外吸收之盛行率

牙根尖的外吸收其实不局限于矫正病患，由1993年Harris2研306位未经矫正治疗的牙科病患之上颚正中门齿，统计数据结果显示：约10%的病患有牙根尖外吸收。然而，Lupi3等人观察88位矫正病患的上颚正中门齿，发现病患于矫正前后牙根尖外吸收的百分比由15%升高至73%，中度至严重的牙根吸收的百分比由2%升高为24.5%，结果显示矫正病患于治疗后牙根吸收的比率及严重度皆有增加的倾向、其中又以上颚门齿的牙根尖吸收最常見也最严重3,4,5。Mirabella5观察343位矫正病患，发现有约4%病患之上颚门齿，其牙根尖外吸收有平均大于3毫米，而1996年Taithongchai6进一步指出再其400位矫正病患统计数据中显示有约5%的病患有一颗以上的上颚正中门齿有大于5毫米的严重牙根尖外吸收。臨床上，矫正治疗后初期的牙根尖吸收是没有症狀的，但严重的牙根尖外吸收会增加牙齿的摇动，进而影响牙齿的稳定性。

文献之研究矫正治疗导致的牙根尖外吸收的盛行率为0~100%。7如此大的差異是在于臨床研究的病患本身的特质不一、矫正方式不同，在加上对牙根尖外吸收的定义不同或测量方式的差異都会影响盛行率的数据。牙根尖外吸收的评估可分为放射线摄影法及组织学型态的观察。放射线摄影法是采用根尖、环口或是颅侧摄影平屋牙根尖外观有无吸收，其中以根尖摄影的准确率最高。在评估表面除了直接测量或是利用公式再加以校正根尖片上牙根长度的变化外，亦可利用根尖型态的改变分为不同等级來纪錄：1-牙根变钝、2-轻微的牙根尖吸收(<2毫米)、3-中度牙根尖吸收(2~4毫米)、4-重度牙根尖吸收(>4毫米)。8组织学型态法的观察可以看到牙根细胞的变化反应或是计算根尖切片的牙根被吸收之面积，此法大都运用在动物研究上或臨床上观察即将被拔除的小臼齿。

矫正治疗导致牙根吸收的生物机转

在矫正治疗导致牙根尖外吸收的机转仍未确定，但是Brudvik9, 10由组织切片观察到牙根尖外吸收的区域与无菌坏死区域(Hyalinized zone)的位置是相邻的，兩区域作用的细胞型态也相似，因此推论细胞移除无菌坏死区的组织同时也会对牙根表面作用，造成牙根尖外吸收。Brudvik认为牙根尖吸收机制起始于矫正压力造成牙周韧带缺血坏死和组织间质的分解，引发具吞噬细胞型态的细胞分化，并在移除坏死组织时同时破坏牙周韧带最内层的组织，导致齿质暴露而让似噬骨细胞(osteoclast like cell)贴附作用而产生硬组织吸收。11

伴随矫正治疗的牙根尖吸收之相关因素

臨床上并非所有的矫正治疗都会导致严重的牙根尖外吸收，臨床上学着认为很多因素能在牙根尖外吸收扮演角色，这些因素一般可以分为：一、生物性因素(biologic factors)；二、矫正生物机械因素(biomechanical factors) ，以下分别叙述。

              影响伴随矫正治疗的牙根尖外吸收之生物性因素

和牙根尖外吸收有关的因素，多位学者从种族基因、个体易受性、牙齿易受性等來探讨，然而个体差異性大，提高了分析评估的困难性。本文整理近年的研究由不同种族、不同个体、不同牙齿的易受性等可能的生物因素來探讨。

1.种族

Samishma等学者4于观察868位病患，在矫正治疗后发现的牙根尖外吸收的情形，果发现西班牙裔及白种人较亚裔种族有较大量的牙根尖外吸收。作者推断不同种族的基因差異可会影响牙根吸收的易受性。早在1975年Newman即提出遗传与矫正导致牙根尖外吸收的相关性。而Harris 12观察同一家庭之间兄弟姊妹及不同家庭的矫正病患，其矫正后牙根吸收之间的差異性，发现遗传性(heritability)高达0.7，表示同一家庭内矫正病患的牙根吸收相似度高。其认为可能是因为同一家庭的成员在齿列的排列、牙根吸收的组织反应等基因表现有较高的相似度所致。近年來基因分析的技术成熟，基因表现与牙根尖外吸收关聯性也有初步的探讨。2003年Al-Qawasmi13于來自35个美裔白人家庭的118位病患做IL-βcytokine的基因多型性分析，结果发现拥有一对1L-β allele 1的病患有70%有产生大于2毫米的牙根尖外吸收。基因表现是否真的会影响矫正治疗所致的牙根尖外吸收作用机转为何，都有待进一部的厘清。

2.个体易受性

由于臨床上常发现類似的矫正治疗计划于不同的病人身上产生的结果有很大的差異性，性别和年龄也是大家关切的因素。在性别方面，Baumrind14等学者于平均年龄大于20岁的矫正病患的统计数据中发现男性矫正病患牙根外吸收量较大，Kajar15于青少年矫正病患的统计数据输观察到女孩矫正病患牙根外吸收量较大。但大多数的臨床研究指出性别对于矫正治疗所导致的牙根尖外吸收的严重度或盛行率并无显着的影响。4, 16, 17.18 一般认为不同年龄的矫正病患可能因不同生理代谢速率、骨骼密度、生长幅度对牙根尖外吸收的感受性亦不相同16。Harris等学者19针对不同年龄的矫正女性病患做了对照的实验设计，结果显示，于20位平均28岁女性及29位平均12岁女孩，经过平均2.5年Class II division II 的固定矫正器治疗后，兩组病患上颚门齿牙根尖外吸收经根尖片比较并未达到显着的差異。所以Harris1进一步提出除了单独考虑年龄上的差異，牙齿发育的阶段可能才是主要影响因子的解释。

关于牙根尚未发育完全即开始矫正治疗的臨床统计很少，原因是在牙根长度的测量较难标准化。Marvagani于2002年20观察80位Class II division I的病人，于矫正前后上颚门齿牙根长度的变化与相同年龄与性别但未矫正的牙科病患做比较。矫正前牙根发育的程度与矫正后牙根长度是有相关的。矫正治疗前牙根尖尚未完全发育的牙齿于治疗后与发育完全的牙齿比较，前者牙根长度较常，且与未矫正的对照组比较根长度没有统计学上的意义。结果显示根尖未完全发育的牙齿接受矫正治疗并未产生严重牙根尖外吸收的现象，矫正治疗产生的牙根尖外吸收的年龄会考量是否关键在于牙根尖是否已发育完全，有待学者未來进一步研究。

3.牙齿易受性

不同的牙齿对矫正治疗产生的牙根吸收的易受性不同，此外牙根尖形狀異常、有外伤病史的牙齿等，在治疗过程中都要小心追踪。大多的研究报告观察到上颚门齿于矫正治疗中较容易产生牙根尖外吸收的现象，4, 1, 3此乃因治疗过程中，上颚门齿被移动的幅度往往较大所致，而矫正治疗所致的牙根吸收大多发生在牙根尖部位。Retain21认为约1/3根尖部位覆盖的为需血液供应的细胞性牙骨质，加上根尖孔处的齿质为较牙骨质薄的牙本母质(pre-dentin) ，他推论这兩个原因使得牙根尖较容易因受压力而打破保护机制产生牙根吸收。

牙根尖易有形&