牙体牙髓科常见病病例书写模板

中龋
主诉： 左上后牙牙洞2月
现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。
既往史无特殊
检查：⊥6合面中龋洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷测同对照牙。
                                诊断：⊥6中龋
治疗计划：⊥6充填。
处理：
① OHI
②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。

③⊥6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、抛光。
深龋
主    诉：右下后牙遇冷不适1周。
现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。
既往史无特殊
检查： 46°窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。
诊断：46°深龋
治疗设计：① 46°充填
处置：    ①OHI
          ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书
③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。
慢性牙髓炎
  主诉： 左上后牙疼痛2周，加重2天
2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。
既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。
检查：⊥6°深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。X线示：⊥6°深龋洞，近髓。
                                诊断：⊥6慢性牙髓炎急性发作
治疗计划：⊥6RCT+冠修复
处理：①OHI
      ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书
③⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。不适随诊，约日复诊。
治疗设计   (1)24RCT   (2)24桩冠修复
处    置   ①OHI
②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书
③24RCT（格式详见后面附录）。转修复约日治疗
牙周科转诊牙周牙髓联合症银汞充填
主   诉    牙周科转诊建议牙体治疗左下后牙。该牙无明显冷热刺激痛史。有牙龈肿痛史。
现病史    1周前“因双后牙牙龈肿痛半月”于牙周科就诊。经查发现：36颊侧牙龈肿胀，有瘘管，探无脓液；牙周探诊：颊侧6mm、12mm、6mm；舌侧7mm、5mm、7mm（近中到远中）。给予全口洁治、上下前牙和36刮治处理。现肿痛缓解。
检   查    36未及龋损，叩痛（—），松II，龈稍肿，瘘管消失。牙周袋较深。冷测无反应。X线片：根周、根分歧大面积低密度影及根尖。
余牙（—）
全口卫生状况可，牙石+，牙龈稍红肿
诊断/初诊印象 36牙周牙髓联合症
治疗设计 36RCT
处    置
1、OHI
2、已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书
3、36 RCT（格式详见后面附录），拍X线片示恰填，磷酸锌垫底，银汞充填。嘱定期复查。
修复科需要牙髓治疗
转诊，修复科需要26牙髓治疗，未诉不适。
检查：26重度磨耗，探不敏，叩痛（-），松动（-），龈无红肿。
25缺失。
余（-）
处置： 1、OHI
2、已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书
3、26RCT（格式详见后面附录）约日治疗
急性合创伤性根尖周炎
主诉：  右下前牙咬合痛1周，
现病史：1周前右下后牙出现咬合痛，碰触激发剧烈疼痛，无自发疼冷热疼病史。
既往