智齿拔除前的风险评估与对策

     尽管近年来牙科技术、设备和材料的发展使许多口腔治疗程序发生了变化，但随着人类不断进化以及食品的精细，使下颌骨逐渐变短，牙量和骨量不调，下颌第三磨牙阻生、错位发生率也随之增高，在临床上因为许多原因将其中部分阻生牙或错位牙拔除，也有其必要性。我们意识到，虽然治疗过程本身大体一致，但患者之间是有差异的，拔除智齿也存在着口腔法律纠纷的风险。现在患者的期望值高，更希望了解实情，喜欢提问，但这也只是部分原因，我们还应意识到现在部分患者缺乏宽容性，不能忍受不良后果，容易引起纠纷。本文重点对拔除智齿应对风险做如下讨论。 

  1  术前评估 

  1.1  正确诊断  正确掌握拔除智齿的适应证，尤其是因为非特异性疼痛考虑拔除智齿时，一定要确定是该牙所致疼痛再予以拔除。  
1.2  恰当检查  包括高质量的X线片，它不仅能提供牙齿的清晰图像，牙根的轮廓和解剖以及牙周骨质情况，还能提供牙齿与邻牙和其他结构之间的关系，其中尤其是下颌骨下缘、下颌骨升支以及下牙槽神经束之间的关系。  
1.3  询问病史  特别关注可能影响骨和软组织愈合以及术后出血、肿胀、感染的任何危险相关因素，对以演讲、唱歌或演奏乐器为职业的患者，还有厨师、调酒品酒师等职业的患者，如神经损伤引起感觉味觉障碍，都会造成灾难性后果。 
  1.4  术后反应  在每位患者拔牙前我们都必须仔细把拔牙指征与可能发生的任何并发症放在一起权衡利弊。  
1.5  必需性  拔牙水平是术前评估的重要因素，临床医生必须有足够的技巧、经验和能力去安全成功地拔除智齿。 

  2 信息获取、警告、知情同意 
  2.1  解释、警告  任何手术都有危险性，医生在拔牙前有责任给患者详细的解释和警告，目的是让病人理解为什么要拔牙，拔牙过程和可能的结果，否则患者拔牙后会争辩说：“如果知道会有这样的结果，我将不会接受手术”。  
2.2  术前评价  在有下牙槽神经损伤可能性时，应该通过术前的放射片来评价下牙槽神经损伤的风险是低、中、高或非常高，给患者的警告应能体现这种评价结果。 
  2.3  知情同意  签署知情同意书，能证明有这类交流，更应该以信息交换和患者对医师所说的话理解为核心，这是避免在拔除智齿时发生医疗纠纷的关键。  

3 外科技术  
3.1  减少损伤  在神经束与根尖非常接近，易发生下牙槽神经损伤，此时所采用的外科技术（如牙齿劈开）必须尽量减少神经束被切断、牵拉、撕裂或者挤压，以避免神经损伤的危险。 
  3.2 下颌骨骨折  除了神经损伤，医师还要切记可能有下颌骨骨折的危险。  
3.3  其他  损伤可能包括充填物脱落，牙钻和其他器械的医源性损伤等。 
  3.4  避免纠纷  在各种情况下，医生都应该对可能发生的危险保持警惕，并采取简单措施尽量减少危险，从而避免医疗纠纷。  

4  术后处理    术后产生的肿胀、疼痛、瘀血和不适情况大不相同，关心和悉心的术后处理是避免这些常见并发症成为患者抱怨和索赔理由的关键，术后一旦发生并发症，病历中应有明确的记录，患者主诉是什么，做了哪些检查，鉴别诊断，采取了何种治疗或给予了那些建议，包括处方药和推荐用药，如有专家会诊意见或处理也应在病历中标明。术后医嘱记录，一旦患者未遵医嘱也应记录。

    5  病历记录    以上所有步骤都应详细记录在病历上，记录不全比临床技术本身的缺陷更容易导致投诉或起诉医师时的被动。一份准确、详实、同期记录的病历在防范患者指控中起着决定性的作用。