拔牙操作中的六个关键点，忽略了麻烦就大了！

拔牙操作中的六个关键点，忽略了麻烦就大了！

患者的口腔

张口大者，便于器械入口操作;否则，不利于器械入口操作。提前做到心里有数。

患牙的位置

一般来讲，前牙相对后牙容易拔除。牙齿直立或倾斜，拔除时也有难易区别。经过实践，笔者认为，倾斜者较直立者容易拔除。

因为倾斜的牙齿有一定角度，便于下牙铤操作，而直立者，尤其后牙(如第一、第二、第三磨牙)，若患者张口受限，下牙铤操作非常困难。

牙的质地

拔除大多数牙质坚硬的牙齿，当选用宽窄合适的牙铤，从正确的支点着手，用力适当，一般牙周膜纤维会被撕断，牙齿松动，容易拔除患牙。少数患牙，牙髓因长期坏死，无法提供营养给牙齿，同时，牙周膜供给患牙营养也较弱，导致牙质变脆。

无论使用何种器械，若用力稍大，牙冠或牙根会折断。这会给拔牙带来很大困难，尤其是对拔除后牙。故拔牙前应对患牙的质地有充分评价。

牙根的形态，长短及数目：单根牙，根短小，质硬且直，使用牙铤用力适当，牙根会与牙铤反方向运动，便于拔除。多根牙，根长，且根尖弯曲者，拔除时应注意，若用力过大、过猛，可能会引起断根。掏取断根(尖)往往比较困难，术中操作复杂，术后患者痛苦大。

若多个牙根连在一起，相互制约，不易整体拔除。此时，应先将多根牙依次分为几个单根牙，再逐一铤松拔除。

根尖弯曲者，操作一定谨慎，可先用牙龈分离器分解软组织阻力，再用牙挺顺牙根尖弯曲方向适当用力，若未见根松动，可逆根尖方向及四周轻微用力，逐渐增隙，再顺根尖方向用力，反复如此，直至牙根松动，取根。

为防止根尖弯曲者断根，尤其是后牙拔除时，术前应拍影像片，仔细阅片，留心根尖形态，操作谨慎，充分分解牙根周围阻力，待牙根松动再取根。

牙周膜的情况

正常牙齿之所以坚固，因为牙槽窝中的众多牙周膜纤维将其紧紧地捆绑在牙槽窝中，所以要拔除患牙，撕裂牙周膜是一个重要环节。对于年轻人，其牙齿的牙周膜纤维新鲜，质韧。

当外力超过牙周膜纤维承受范围时，牙周膜会被撕裂，患牙松动，容易拔除。对于长期牙髓已坏死的死髓牙，其无营养来源。牙周膜纤维已经变性，吸收。

长期以往，牙根与牙槽窝牢牢地粘固在一起，牙槽骨中逐渐变疏松。这时拔牙难度会加大。有时拔除的患牙联带少许牙槽骨正是这个原因。

若有牙质变脆的情况，稍一用力，牙根会断。此时操作者必须先去除患牙周围一定量的牙槽骨，减少患牙周围阻力，待外露的牙质坚硬，再下器械增加间隙，逐渐铤松患牙拔除。

牙槽骨包围牙根的骨量

拔牙的本质是将牙齿与其周围的牙槽骨分离。一颗牙齿牙根越长，那包埋其骨量就越多，拔除时难度越大。相反，牙根越短，包埋其骨量少，拔除时难度就小。

所以拔牙前应拍片观察包埋患牙(根)的骨量，粗略估计操作时的难度。对于一颗完全被牙槽骨包埋的牙齿(如完全水平低位的阻生牙或埋伏牙)，手术中去除骨量多，创面出血多并影响术者视野，给术者操作带来困难，术后患者疼痛重，反应明显。

因此，在此类拔牙手术中，应选择性地去除一定量的牙槽骨，以减少牙周阻力为原则，利于牙铤松动患牙，避免使用暴力。

对牙槽骨中与患牙邻近的解剖结构应充分了解，操作时一定保护好这些组织(如下牙槽神经管、上颌窦等)。若患牙紧邻某些结构，操作要缓慢、轻柔，待明确二者关系或患牙松动，再适当用力取牙。切不敢盲目操作。

总结

拔牙是口腔科最常用的治疗技术。因拔牙可造成局部组织的损伤，引起出血、肿胀、疼痛等反应，也可导致血压、体温、脉搏的波动，所以必须慎重对待。

对心血管病、血液病患者尤应注意，否则会带来严重后果。牙齿缺失可引起牙槽骨萎缩，邻牙和对颌牙移位或伸长，造成咀嚼障碍。前牙缺失直接影响发音和外观。

儿童乳牙过早缺失，可造成牙颌发育畸形。因此，必须严格掌握拔牙的适应证，只有当牙齿对健康有不良影响，而又不能用有效方法治疗保存时，才考虑拔除。

拔牙过程对医生是全面的考验，这里既包括医生的专业知识，专业技能，又包括医生灵活运用其知识技能的能力。

上述几个要素是我在工作过程中的一点经验总结，是将拔牙全过程分几个层面论述的。拔牙过程是诸多要素的综合应用，所以拔牙前综合考虑上述几点要素，操作中谨慎灵活，就能够应对各种临床常见病例，使拔牙手术能力上一个新台阶。