治疗三叉神经痛射频的手术方法

来源:牙健网 时间:2023-09-28 14:39:24 责编:护牙顾问 人气:

    治疗三叉神经痛射频的手术方法:

   (一)术前准备
    1.术前向病人及家属说明手术效果、可能的并发症及不良反应,取得病人和家属的理解与合作,并签订手术协议书。
    2.对于高龄者可以行心电图、胸透、血常规和出凝血时间检查,以排除严重心肺疾病。术中有诱发心肺疾病的可能。
    3.术前普鲁卡因皮试,面部备皮。
    4.术前停用卡马西平等止痛药物。
    5.严重高血压者要求术前控制血压,使之接近正常范围。
    (二)基本操作方法
    1.病人取仰卧位,卵圆孔半月神经节定位穿刺时一般采用Hartel前人路穿刺法,即在病人患侧口角外下3cm(A)点,患侧外耳孔(B)点及同侧瞳孔(C)点三点做AB及AC连线。
    2.常规消毒、铺巾,用1%普鲁卡因行局部浸润麻醉(过敏者改用利多卡因)。
    3.取A点为进针穿刺点,使用前端裸露0.5cm的8号绝缘穿刺针,针尖对准同侧卵圆孔,针身保持通过AB、AC两线与面部垂直的两个平面上,缓慢进针,直到卵圆孔。
    4.当针头接近或进入卵圆孔时,病人可出现剧痛,穿刺针有一种穿透筋膜的突破感。再进针0.5~1cm,即可达三叉神经半月神经节。如果针尖抵达卵圆孔边缘而进针受阻·,可将针尖左右或前后稍加移动,即可滑过骨缘而进入卵圆孔,一般进针深度为6~7cm。
    5.在针尖确实进入卵圆孔后,拔出针芯大多数可见有脑脊液流出,也可拍X线平片或行CT扫描证实(图9—3、9—4)。此时拍侧位片,可见针尖位于斜坡突出处最高处。有条件者,全部过程最好在X线荧光屏监视下进行。

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    6.根据疼痛分布区的不同调整针尖的位置。
    7.先给予每秒50次的方波,延时1ms,电压0.1—0.5V进行脉冲电流刺激。如相应的三叉神经分布区出现感觉异常或疼痛,证实电极已达到相应的靶点,否则应重新调整。若需要超过2V的电压刺激才能引起疼痛,提示针尖位置不理想,术后可能效果不佳。在刺激过程中如发现有咬肌或眼球颤动,提示电极接近三叉神经运动根或其他颅神经,也需重新调整电极,直至满意为止。
    8.在电极位置确定准确后,以温控射频热凝对靶点进行毁损,逐渐加温,温度控制在60°C—75°C,分2—3次毁损,持续时间每次0.5—1min。。对同时多支疼痛者可以多靶点热凝。
    9.为了精确定位,我们利用由孟广远、钱捷研制并经改进的卵圆孔定向仪。该装置对于初学者来说,对卵圆孔定向、定位都有很大帮助。
    10.若病人仅患有单纯性三叉神经第一、第二、第三支疼痛,也可以实行疼痛发作区域的眶上神经、眶下神经或侧入路三叉神经第三支的射频热凝治疗。具体操作方法如下:
    (1)眶上神经射频热凝治疗操作要点
    本方法适用于治疗三叉神经痛的第一支疼痛。病人取仰卧位,于眶上缘中、内1/3交界处,扪及眶上孔(或眶上切迹),无菌操作下用1%普鲁卡因做皮肤浸润麻醉。用左手固定眶上孔周围的皮肤,右手将电极针刺入眶上孔,刺中神经后可产生额部的放射性疼痛。然后行温控射频热凝治疗。
    (2)眶下神经射频热凝治疗操作要点
    本方法适用于治疗三叉神经痛的第二支疼痛。病人取仰卧位,常规消毒、铺巾,局部浸润麻醉后,左手摸到眶下孔,右手持针,于鼻翼稍偏外侧处进针,刺入眶下孔0.2—0.5cm,然后行温控射频热凝治疗。有时在寻找眶下孔时,因上颌骨较薄可误刺人上颌窦内,应予注意。
    (3)侧入路三叉神经第三支射频热凝治疗操作要点
    本方法适用于治疗三叉神经痛的第三支疼痛。病人取侧卧位,患侧在上,常规消毒、铺巾,局部浸润麻醉。进针点在外耳屏前2~3cm,颧弓中点下方约1cm,其进针方向斜行向后下,于翼外板后方触及的颅底即为卵圆孔附近,刺中下颌神经后即出现神经分布区的放射性疼痛,然后行温控射频热凝治疗。
    山东大学齐鲁医院神经外科统计1860例三叉神经痛射频热凝治疗病人,男796例,女1064例。年龄20—86岁,平均53.2岁。右侧1 127例,左侧714例,双侧19例。第1支疼痛86例,第Ⅱ支疼痛759例,第Ⅲ支疼痛693例,第1+Ⅱ支疼痛48例,第Ⅱ+Ⅲ支疼痛247例,第1+Ⅱ+Ⅲ支疼痛27例,病程2个月—40年,平均6年8个月。合并有高血压或冠心病或其他疾患者243例。病人均曾应用一种或多种方法治疗。所有病人均首先服用药物,如药物治疗效果不佳,或药物副作用大病人不能耐受行射频热凝术。对定位困难者采用X线、三维CT或导航定位;对22例病人进行X线摄片,对19例病人应用颅底CT薄层扫描。CT扫描时层厚2mm,扫描平面经过卵圆孔,然后进行三维CT重建,对卵圆孔进行精确定位,根据三维CT图像及疼痛分布区调整穿刺针的位置和进针深度一般不超过1cm。对1例病人采用导航定位,采用Brainlab导航设备,在导航下将穿刺针置人卵圆孔(图9—6)。术后即刻疗效:优良1465例,良好326例,无疗效69例,总有效96.3%。8个月—2年远期
随访1052例,1年内复发117例,2年内复发261例,1年复发率为11.1%,2年复发率为24.8%,分别再次给予射频热凝毁损,仍然有效。无严重并发症发生。术后并发症有面部感觉减退及角膜反射迟钝79例,张口困难27例,结膜下出血7例,面部皮下脑脊液渗出肿胀1例,在射频治疗术后1周内恢复。采用X线定位或三维CT定位的41例及导航定位的1例患者,术后疼痛即刻消失33例,仍有轻微症状8例,全部有效,未见严重并发症。其中1例皮下淤血,1例咀嚼无力。除面部感觉减退外,术后未发现其他永久性并发症。